Голові стипендіальної комісії
Факультету електроніки
Жуйкову В.Я. 
студента (ки) ___ курсу, група _____
_________________________________________________
(ПІБ)

Заява
Прошу врахувати додаткові бали при нарахуванні стипендії за:
______________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________

(необхідно вказати за що і скільки нарахувати додаткові бали відповідно до затверджених Правил призначення академічних стипендій наказом № 7-11 від 13.02.2017 року).  
До заяви додаю такі копії підтверджуючих документів:
___________________________________________________________
 ___________________________________________________________
 (вказати які копії).

Дата									Підпис