Додаток 6
до Інструкції про касові операції
в банках України	

Заява про переказ готівки №___________

Дата здійснення операції 	«_____»______________20____ р.
Дата валютування		«_____»______________20____ р.

Назва
валюти		№ рахунку	Сума	Еквівалент у гривнях	
вказати назву валюти	Дебет				
	Кредит	26002149882	вказати суму		
Загальна сума (цифрами)		вказати суму		
Платник	вказати ваше П.І.Б.	
Код платника**	вказати ваш ідентифікаційний код	
Банк платника*	вказати банк платника	
Отримувач	ГО «Пані Наука» Спілка Жінок-фахівців в технічних науках	
Адреса:	56, пр. Перемоги, м. Київ, 03057, Україна	
Р/р	26002149882	
Код ЄДРПОУ	25980264		
Банк отримувача	 ПАТ „Райффайзен Банк “Аваль” , м. Київ	
МФО*	380805			
Загальна сума словами	 вказати суму оплати словами	
	
Призначення платежу	добровільні пожертви	
		
Пред'явлений документ**	ваш паспорт	серія		
№	виданий:			
дата видачі	дата народження:			
місце проживання особи				
Додаткові реквізити				
				
Підпис платника	ваш підпис	Підпис банку			

Квитанція №___________

Дата здійснення операції	«_____»______________20____ р.
Дата валютування		«_____»______________20____ р.

Назва
валюти		№ рахунку	Сума	Еквівалент у гривнях	
вказати назву	Дебет				
валюти	Кредит	26002149882	вказати суму		
Загальна сума (цифрами)		вказати суму		
Платник	вказати ваше П.І.Б.	
Код платника**	вказати ваш ідентифікаційний код	
Банк платника*	вказати банк платника	
Отримувач	ГО «Пані Наука» Спілка Жінок-фахівців в технічних науках	
Адреса:	56, пр. Перемоги, м. Київ, 03057, Україна	
Р/р	26002149882	
Код ЄДРПОУ	25980264		
Банк отримувача	 ПАТ „Райффайзен Банк “Аваль” , м. Київ	
МФО*	380805			
Загальна сума словами	вказати суму оплати словами	
					
Призначення платежу	добровільні пожертви	
			
Додаткові реквізити				
					
Підпис платника	ваш підпис	Підпис банку			
					
* Реквізити зазначаються в разі здійснення переказу готівки для зарахування на рахунок, відкритий в іншому банку
** Заповнюється в разі здійснення операцій з готівкою без відкриття рахунку на суму, що перевищує 50 000 гривень або еквівалент цієї суми в іноземній валюті